dott. Giuseppe Di Marco
Specialista in malattie respiratorie
Diagnosi e cura delle malattie allergiche
"II vento, venendo in città da lontano, le porta doni inconsueti, di cui s'accorgono solo poche anime sensibili, come i raffreddati del fieno, che starnutano per pollini di fiori d'altre terre".
Italo Calvino - Marcovaldo - 1963
BRONCOSCOPIA
La broncocscopia e una metodica che consente lo studio dell'interno dell'albero bronchiale fino alle ramificazioni bronchiali periferiche mediante un apparecchio a fibre ottiche costituito da una struttura tubolare flessibile che viene introdotta nelle vie respiratorie, del diametro di pochi mm e che può avere un piccolo canale operativo. Quindi oltre a vedere lo stato dell'albero bronchiale, da cui il termine abituale di “broncoscopia”, si più intervenire per prelievi diagnostici e interventi terapeutici.
All'interno di tale tubicino corrono due fasci di fibre di vetro (fibre ottiche) che trasmettono l'immagine a un sistema ottico. Ad esso può essere collegato un sistema video che può trasmettere al monitor per una visione a tutti gli operatori presenti, registrare e quindi ottenere foto e video.
Il canale operativo permette di introdurre gli strumenti per eseguire i prelievi necessari per le analisi cito-istologiche e microbiologiche, o interventi di aspirazione, rimozione, disostruzione, ed altri ancora.
L'esame fibrobroncoscopico è ormai un esame di ordinaria applicazione nella pneumologia clinica.
Prima dell’esame:
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viene incannulata una vena periferica, in modo da poter prontamente somministrare i farmaci necessari in caso di emergenza.
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viene quindi effettuata un’ anestesia locale alla gola ed alle prime vie aeree, mediante nebulizzazione di anestetici locali tipo Lidocaina e Xilocaina, per ridurre il riflesso del vomito e della tosse. Dopo qualche minuto si può avvertire "sensazione di gonfiore" e difficoltà a deglutire (effetti dell'anestesia locale).
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può essere effettuata una sedazione con benzodiazepine (Midazolam, Lorazepam) in presenza di uno stato ansioso del paziente, dopo discussione dei pro e contro di tale medicazione.
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viene applicato un pulsossimetro applicato ad un dito per monitorare i livelli di ossigeno nel sangue e la frequenza cardiaca per tutta la durata dell'esame.
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durante la procedura viene sempre somministrato ossigeno.
L'esame viene effettuato introducendo il broncoscopio per via nasale o meno frequentemente per via orale. L'esame può risultare fastidioso ma non doloroso. Il momento "critico" è rappresentato dal passaggio attraverso le corde vocali, attimo in cui il paziente accusa una transitoria sintomatologia dispnoica (mancanza di fiato, sensazione di qualcosa che “va di traverso”) e tosse a rapida risoluzione.
Prelievo microbiologico
si iniettano nei bronchi che interessano 10-50 ml di soluzione fisiologica sterile, di cui si riaspira il massimo volume possibile. Il materiale va accolto direttamente nel contenitore del set sterile.
Prelievo citologico
si collega il canale di aspirazione del broncoscopio al flaconcino monouso. Il materiale aspirato viene inviato per esame citologico. In caso di scarsa secrezione, attraverso il broncoscopio, si iniettano 5-10 ml di soluzione fisiologica sterile per far rimuovere, quanto possibile, le secrezioni profonde ed aspirare nel flaconcino del set monouso.
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BAL (lavaggio bronchiolo alveolare)
introduzione in una ramificazione bronchiale periferica di circa 100-150 cc di soluzione fisiologica a 37°C. La quantità totale, introdotta in varie fasi, al termine viene aspirata e raccolta per le analisi cito-microbiologiche e immuno-isto-chimiche.
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​Brushing (spazzolamento della mucosa bronchiale)
tramite speciali spazzoline, posizionate sulla mucosa bronchiale o su eventuali masse presenti sulla mucosa, vengono raccolti frammenti di mucosa per il reperimento di cellule neoplastiche e di germi.
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Biopsia bronchiale
tramite speciali pinze a molla con punte retrattili, posizionate in prossimità della zona da studiare, vengono prelevati frammenti di mucosa o di eventuali masse endobronchiali, che poi verranno preparati per l’esame istologico.
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Biopsia transbronchiale - TBNA (Trans Bronchial Needle Aspiration)
richiede di solito, l'utilizzo di apparecchiatura radiologica per poter controllare il posizionamento di speciali pinze poste in un bronco periferico. Viene effettuato prelievo di materiale al di là della parete bronchiale (neoformazioni extrabronchiali che determinano compressione estrinseca, patologie infiammatorie alveolari extrabronchiali).
spazzola per Brushing
aghi per biopsia trans-bronchiale
pinza per biopsia bronchiale
La durata dell’esame è in media di 10-15 minuti ma la durata complessiva comprendente la fase preoperatoria ed operatoria è di circa 1 ora.
Decorso post-esame: il paziente viene assistito da personale infermieristico fino a quando non è completamente vigile. E' necessario restare a digiuno per almeno due ore dal termine dell'esame poiché il riflesso della deglutizione potrebbe non essere efficace. Per qualche ora può rimanere la sensazione di irritazione e “formicolio” in gola come conseguenza della somministrazione dei farmaci anestetici. Nei pazienti sottoposti a sedazione, può residuare una modesta sonnolenza, perciò non possono mettersi alla guida di veicoli dopo l’esame.
Complicazioni
nessun esame invasivo è privo di rischi. Le complicanze si verificano raramente e dipendono spesso da malattie già in atto. Complicanze rare sono rappresentate da:
1 - pneumotorace
2- reazioni allergiche indotte dall'anestetico: tremori, vertigini, nausea, vomito, crisi respiratorie e cardiache, aritmie, crisi ipo o ipertensive, accessi convulsivi
3- emorragia spontanea o provocata da manovre bioptiche
4- aritmie cardiache, crisi ischemiche, arresto cardiocircolatorio
5- laringospasmo, broncospasmo
6- peggioramento di una preesistente insufficienza respiratoria. Tali complicanze sono più frequenti in corso di esame operativo (biopsie bronchiali o transbronchiali)
7- epistassi (provocata dal passaggio dello strumento per via rinofaringea)
8- infettive, soprattutto nei pazienti critici
9- rialzo febbrile.
Tali complicanze pur potenzialmente severe, solo in rarissimi cosi provocano il decesso.
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L’esame deve essere eseguito da personale altamente esperto e qualificato, in una struttura provvista di apparecchiature idonee a fronteggiare le comuni situazioni di rischio.
Si esegue generalmente al mattino, a digiuno da almeno sei ore.
Eventuali terapie anticoagulanti-antiaggreganti vanno sospese da due-quattro giorni prima dell’esame.
Il paziente deve comunicare ai sanitari: farmaci assunti, eventuali allergie, malattie di cuore, polmone, diabete o altre condizioni che necessitano di particolari precauzioni, presenza di deviazioni del setto nasale e/o fratture, accertata allergia agli anestetici locali, eventuale gravidanza.
BRONCOSCOPIA EBUS
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La broncospia EBUS, Endo Bronchial Ultra Sound, è un esame che utilizza un videobroncoscopio dotato di una microsonda ecografica che permette di vedere i diversi strati della parete bronchiale, visualizzare le strutture al di fuori di trachea e bronchi (linfonodi, vasi, mediastino, polmone, cuore, esofago) e, grazie alla guida ecografica, prelevare dei campioni di tessuto (biopsie) di neoformazioni sospette.
L'utilizzo di questo eco-broncoscopio è fondamentale quando c'è il sospetto di una malattia tumorale dell’apparato respiratorio non direttamente visibile all’interno delle vie bronchiali, e nelle patologie tumorali di piccolissime dimensioni sulle quali, fino a ieri, non era possibile fare biopsie con precisione millimetrica. Consente inoltre di studiare con maggiore precisione la singola neoplasia polmonare, di individuare la tipologia di tumore (istotipo), di classificarlo (stadiarlo) per definirne la migliore strategia terapeutica: chirurgica, oncologica, radioterapica oppure la combinazione di queste.
Inoltre l' EBUS è indicato nello studio delle malattie che colpiscono organi in prossimità delle vie aeree: le patologie tumorali dei linfonodi, mediastino, esofago.
BRONCOSCOPIA con BRONCOSCOPIO RIGIDO
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Alcune procedure diagnostiche e terapeutiche richiedono l’uso di un broncoscopio rigido e vengono eseguite in ospedale in anestesia generale.
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Broncoscopia diagnostica con broncoscopio rigido, preferibile in tutte quelle condizioni in cui le condizioni del paziente lo richiedano per garantire un maggior grado di sicurezza operativa:
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pazienti in condizioni di importante insufficienza respiratoria che necessitino di essere trattati con una sufficiente quantità di ossigeno durante la manovra
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biopsia di lesioni facilmente sanguinanti che richiedano una capacità aspirativa maggiore
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situazioni asfittiche del paziente (ad esempio lesioni tumorali ostruttive dei bronchi o della trachea) con rischio di peggiorare la condizione respiratoria durante l’esame.
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Broncoscopia terapeutica con broncoscopio rigido:
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posizionamento di endo-protesi (stent) tracheali e bronchiali
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trattamenti operativi disostruttivi (tumori) impiegando metodiche laser-endoscopiche, ecc.
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rimozione di corpi estranei presenti nell’albero tracheo-bronchiale.
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Richiesta per tutte le manovre endoscopiche operative quali:
Quali rischi comporta la broncoscopia?
Come ogni manovra invasiva in medicina, anche la broncoscopia non è scevra da rischi.
Tra questi:
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la possibilità di reazioni avverse all’anestetico locale o alla narcosi, nel caso della broncoscopia operativa con broncoscopio rigido
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l’arresto cardiocircolatorio
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le aritmie cardiache
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il sanguinamento specie post-bioptic
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lo pneumotorace e i danni meccanici con lesioni dentali, ossee (mandibolari e cervicali)
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e laringee conseguenti a traumi in corso di broncoscopia operativa con il broncoscopio rigido.
