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dott. Giuseppe Di Marco
Specialista in malattie respiratorie
Diagnosi e cura delle malattie allergiche
"II vento, venendo in città da lontano, le porta doni inconsueti, di cui s'accorgono solo poche anime sensibili, come i raffreddati del fieno, che starnutano per pollini di fiori d'altre terre".
Italo Calvino - Marcovaldo - 1963
Dosaggio IgE totali - Dosaggio IgE specifiche - Diagnostica molecolare
Le IgE sono un tipo di anticorpo prodotto dal nostro organismo. Il loro ruolo principale è quello di proteggere l’organismo dalle infezioni da parassiti; normalmente in assenza di queste infezioni i livelli sono molto bassi.
Nelle malattie allergiche l’organismo del paziente produce questi anticorpi contro alcune sostanze, cosa che non dovrebbe fare e che tutti i soggetti sani non fanno. Essi sono quindi responsabili delle reazioni allergiche e la loro individuazione nel sangue permette di identificare la causa responsabile dell’allergia. Quindi le IgE riconoscono come potenzialmente dannoso un bersaglio di per sé innocuo (un allergene: ad esempio un polline oppure un alimento); si scatena così una risposta infiammatoria che determina i sintomi della reazione allergica. La reazione allergica è quindi un’aberrante risposta del sistema immunitario al contatto con un allergene innocuo.
La ricerca e il dosaggio delle IgE sono esami di II livello e vengono eseguiti su indicazione specialistica e abitualmente quando il risultato delle prove allergiche da ancora dei dubbi, o non è possibile eseguirle perché il paziente è in terapia antistaminica o steroidea.
DOSAGGIO IgE TOTALI
Anche se negli allergici le IgE tendono ad aumentare, ma il valore delle IgE Totali non è collegato alla gravità della allergia.
Infatti la malattia non è data da una alto numero di IgE ma dalla presenza anche di poche IgE ma che il soggetto non dovrebbe avere e che patologicamente lo fa reagire quando incontra la sostanza cui è allergico. Quindi le IgE totali, anche se alte, non sono utili in una diagnosi generica di allergia.
Si è dimostrato che soggetti con reazioni gravissime avevano IgE basse e altri soggetti con IgE altissime non avevano nessun disturbo. Quindi è inutile ripetere il dosaggio delle IgE TOTALI per vedere l’andamento di una allergia.
Il dosaggio delle IgE totali è un test di laboratorio che spesso viene richiesto nei soggetti allergici. In realtà, la sua reale utilità per la diagnosi di una qualsiasi forma allergica è minima. Le IgE, infatti, sono parte integrante del sistema immunitario e – almeno in origine – avevano il principale compito di difenderci dalle infestazioni parassitarie. Oggi che tali infestazioni sono quantomeno rare, l’importanza delle IgE nel contesto del sistema immunitario è scarsa. Il livello delle IgE totali, tuttavia, come detto all’inizio, è di per sé poco rilevante. Perché sapere se queste sono nei limiti di normalità, ridotte o aumentate, non ci dice se reagiranno solo verso i parassiti (loro ruolo fisiologico) o anche verso gli allergeni, con conseguenti manifestazioni allergiche.
Si considera nella norma un valore di IgE totali fono a 100-150 U/ml.
IMPORTANZA DEL DOSAGGIO IgE TOTALI
Il dosaggio delle IgE totali ha come scopo principale, nel soggetto allergico, di poter meglio interpretare i livelli di IgE specifiche. Ovvero, se un soggetto allergico ha 5 U/ml IgE per la Parietaria sarà importante sapere se le sue IgE totali 20, 50, 100 o 200 U/ml. Al variare del livello di IgE totali, cambia il valore che possiamo dare al dosaggio delle IgE specifiche.
IgE TOTALI ALTE NEI NON ALLERGICI
Oltre all’allergia esistono tante altre possibili cause di aumento delle IgE totali. Le più frequenti sono Infezioni da parassiti e malattie autoimmuni.
DOSAGGIO IgE SPECIFICHE
Questo esame di laboratorio misura nel sangue venoso il livello delle IgE (immunoglobuline) specifiche, prodotte verso una particolare sostanza (allergene). A livello pratico, il sangue prelevato viene messo a contatto con un allergene; se il campione contiene le IgE specifiche verso tale sostanza si stabilisce un legame.
Il test consente di confermare, in associazione ai test cutanei, la diagnosi dell'allergia sospettata nel paziente.
Altro vantaggio: non necessita dello specialista allergologo anche se è necessario un laboratorio attrezzato e, considerando i materiali impiegati, è meno economico del prick test.
Tutte le linee guida per la diagnosi delle allergie considerano il prick test come test di primo livello, e raccomandano di effettuare il dosaggio delle IgE specifiche come approfondimento.
Dosaggio delle IgE specifiche nella Diagnostica Molecolare
I test allergologici di tipo molecolare sono particolarmente utili ad approfondire e meglio precisare la diagnosi di allergia. Se la diagnostica “tradizionale” si basa sulla ricerca di IgE specifiche per i singoli allergeni (inalanti, alimenti, veleno di insetti, ecc.), la diagnostica molecolare ricerca la presenza di IgE specifiche per le singole molecole allergeniche, la parte realmente allergizzante dell’intero polline o alimento.
Ad esempio, il test “tradizionale” per la pesca va a ricercare le IgE verso un estratto di latte vaccino (che contiene una miscela di tutti gli allergeni della pesca) mentre il test molecolare va a ricercare le IgE dirette specificamente verso le singole componenti allergeniche del latte, ovvero: lattoalbumina, lattoglobulina, caseina, ecc.
Data l’elevata complessità dell’interpretazione del risultato, è altresì fondamentale che il risultato del test venga interpretato da uno specialista allergologo esperto in allergologia molecolare.
VALORE CLINICO DELLA DIAGNOSTICA MOLECOLARE IN ALLERGOLOGIA
Valutare il rischio clinico di una reazione
L'allergologia molecolare permette di trarre conclusioni sul rischio collegato alla sensibilizzazione. La sensibilizzazione alle componenti allergeniche stabili può suscitare reazioni sistemiche, come pure reazioni locali, mentre la sensibilizzazione alle componenti instabili sono collegate principalmente alle reazioni locali.
Spiegare i sintomi dovuti alla cross-reattività
I sintomi suscitati da anticorpi cross-reagenti possono essere distinti da quelli provocati da sensibilizzazione genuina, che è importante per la gestione dei pazienti e per fornire consigli adeguati su cosa evitare. Nei casi in cui viene identificata soltanto la sensibilizzazione cross-reattiva, devono essere eseguiti ulteriori esami per scoprire il sensibilizzatore primario.
Identificare i pazienti giusti per l'immunoterapia specifica
La sensibilizzazione a componenti allergeniche specifiche è fondamentale per la corretta riuscita dell'immunoterapia specifica. Abbinando pazienti con una sensibilizzazione genuina a un estratto proveniente dalla fonte pertinente viene migliorato l'esito del trattamento.
FOCUS
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Allergia alle singole proteine e non all'alimento in toto
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Rischio diverso per allergie alimentari a proteine diverse
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LTP vegetale - allergia a rischio di reazioni anafilattiche e reazioni crociate tra Pesca e Frutta secca con guscio
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PROFILLINA - allergia a rischio di reazioni lievi, Sindrome Orale Allergica e reazioni crociate tra alimenti vegetali
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LTP animale - allergia a rischio di reazioni anafilattiche e reazioni crociate tra Acari, Crostacei, Patelle e Lumache
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LATTICE -
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Imenotteri: Api e Vespe
Le nuove metodiche di diagnostica molecolare consentono di individuare la risposta allergica mediante le IgE verso componenti singoli degli alimenti e quindi di distinguere anche il rischio verso reazioni più o meno gravi per il paziente, a seconda delle caratteristiche della singola proteina cui è allergico.
D'altronde è facile comprendere come noi non ci pungiamo con lo spillo in toto, ma con la punta, non ci sporchiamo con la penna biro se tocchiamo corpo o tappo, ma solo con la punta e ci tagliamo con la lama del rasoio e non con il manico.
Si può valutare quindi se il paziente è a rischio di reazioni più o meno gravi; se è allergico ad una proteina che non è responsabile di reazioni gravi ha una prognosi migliore dell’allergico a proteine potenzialmente causa di anafilassi.
E’ possibile valutare il livello di IgE specifiche verso componenti molecolari (proteine) con caratteristiche diverse di resistenza al calore, alla digestione peptica ed alla lavorazione industriale ed indirizzare quindi il paziente verso l’esclusione dell’alimento oppure indicare la possibilità di assumerlo con certe precauzioni (cottura, lavorazione industriale, privo di buccia, ecc.), sempre con attente correlazioni con i dati clinici.
Un esempio classico è l’allergia alla Pesca: la pesca infatti contiene tra tante proteine diverse sia una Profillina, Pru p 4 (allergene comune nel mondo vegetale, termo e gastro labile che causa quindi solo reazioni orali – viene denaturata perfino dalla saliva – non pericolose per il paziente), sia elevate quantità d una LTP, Pru p 3 allergene non termo e non gastro labile, che può causare reazioni molto gravi, anche di tipo anafilattico, anche se assunto come succo di frutta o marmellata.
E’ fondamentale però l’interpretazione dello specialista formato nell’ambito della diagnostica molecolare per l’approfondimento sulla reattività del singolo paziente, e per formulare una corretta diagnosi, prognosi, terapia e indirizzare i comportamenti alimentari.
LTP vegetale - Proteine di Trasporto dei Lipidi.
Queste sono molecole svolgono l'importante funzione di difesa nei confronti dei patogeni e degli agenti atmosferici. Per tale motivo sono molecole molto stabili e resistenti alla cottura, alle lavorazioni industriali e agli acidi digestivi presenti nello stomaco.Accade così che in natura, la foglia cade a terra e appassisce, il frutto macera, ma il seme germoglia.
La LTP si trova sotto la buccia dei frutti o nei semi. Al di là della mera elencazione dei frutti per famiglia è importante sapere quali sono gli alimenti che contengono LTP allergizzante. Sono 4:
Pesca (soprattutto nella buccia) - Arachide - Noce - Nocciola, nei diversi alimenti hanno nomi diversi ma sono la stessa proteina:
Pru p 3 Ara h 9 Jug r 3 Cor a 8
1
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3
Quindi per spiegare cosa accade nella vita reale al paziente allergico alla LTP possiamo fare l'esempio riportato qui a sinistra. L'anticorpo IgE attacca una particolare proteina la LTP, nel caso dell'esempio l'angolo arrotondato di plastica. Se questa parte è uguale e presente in diversi oggetti l'anticorpo vi si legherà producendo la reazione.
Quini il soggetto è allergico all'angolo e fa la reazione se viene a contatto con il timbro, o la paletta o il telefono che posseggono questo angolo uguale. Pesca, Nocciola, Noce e Arachide hanno questo "angolo" uguale e si chiama LTP.
Dobbiamo anche sapere che come la Pesca anche altri frutti della stessa famiglia, le Drupacee, possono dare reazioni: Albicocca, Mela, ecc. Ovviamente rimane sempre fondamentale la valutazione clinica da parte del medico specialista esperto.
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PROFILLINA - Proteina labile che da reazioni lievi
Le Profiline sono proteine diffusissime in natura, anche in specie vegetali di famiglie molto differenti tra loro. Per loro è stato coniato il termine "pan-allergene". La troviamo nella Pera, Ciliegia, Pesca, Nocciola, Banana, Melone, Arachide, Pomodoro, Soia, Ananas, Lattice e Sedano. La profillina del Sedano è solo parzialmente resistente al calore e quindi può scatenare reazioni allergiche anche dopo cottura.
SINDROME ORALE ALLERGICA
Sono proteine labili alla digestione e alla cottura e quindi determinano generalmente reazioni allergiche lievi definite SOA - Sindrome Orale Allergica, caratterizzata da prurito alle labbra, alla lingua, al palato, alle orecchie e alla gola, associato o meno a lieve angioedema delle stesse sedi, e indotta dagli alimenti crudi.
Da ricordare che gli allergici al Pomodoro hanno reazioni all'ingestione di pomodoro crudo, ma non a quello cotto o alla salsa di pomodoro. Invece la profilina del Sedano è solo parzialmente resistente al calore e quindi può scatenare reazioni allergiche anche dopo cottura.
Tali quadri clinici sono più frequenti nel bambino più grande e nell’adulto, a differenza degli allergeni alimentari come il latte e l'uovo, la cui allergia e più frequente nel bambino piccolo.
REAZIONI CROCIATE INALANTI E ALIMENTI VEGETALI
Poiché la Profillina sono denaturate dal calore e dalla digestione gastrica, la sensibilizzazione, cioè il fatto di diventare allergici alla Profillina, non avviene per via digestiva ma bensì per via respiratoria attraverso i pollini di cross-reattivi: i più importanti i pollini di Betulla, Graminacee e Composite (la famiglia delle margherite).
Inoltre è importante sapere che la Profillina non è causa di malattie allergiche respiratorie.
Quindi il paziente a causa del polline diventa allergico e poi mangiando gli alimenti ha la reazione Orale Allergica.
DIAGNOSI
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La presenza della classica sintomatologia clinica e l'assenza di reazioni sistemiche fa porre il sospetto.
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Se il soggetto è allergico ai pollini il sospetto è ancora più forte.
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Se il paziente è polisensibile ai pollini con negavità per Parietaria e Cipresso) l'allergia alle profiline è assai probabile.
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Al Prick by Prick con alimenti freschi il paziente risulta positivo praticamente con qualsivoglia alimento vegetale.
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La diagnosi di certezza si ha con il dosaggio della profillina: per la Betulla Bet v 2 , per le Graminacee Phl p 12, per le Composite Art v 4.
Comunque per diagnosi di allergia alle profiline, considerando la grande cross reattività tra profiline, è sufficiente la ricerca delle IgE specifiche nei confronti di una sola profilina, o la negatività per escluderne l'allergia. la positività a diverse molecole cross-reattive non da nulla di più e può costituire un fattore di confusione nella corretta interpretazione del processo diagnostico.
LTP animale e cross-reattività tra Acari e Crostacei, Lumache, Patelle
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La Tropomiosina è una LTP animale ed è l’allergene maggiore dei crostacei ed è il principale allergene responsabile della crossreattività molecolare e clinica per ingestione tra crostacei e molluschi e per via inalatoria con gli acari. Quindi c'è la LTP=Tropomiosina sia negli Acari che nei Gamberi.
In pratica per la LTP animale si verifica lo stesso meccanismo della cross reazione per la Profillina tra pollini e alimenti: il paziente allergico sensibilizza alle proteine dell'Acaro sia quelle che danno allergia respiratoria che alla LTP (che non è causa di rinite o asma), Quando questo soggetto magia crostacei o lumache o anche le patelle fa la reazione allergica perchè ha le IgE anche contro la proteina LTP che c'è anche nei gamberi.
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Quindi il paziente a causa degli Acari inalati diventa allergico, e poi mangiando il Gambero fa la reazione allergica.
Questa reazione allergica non è lieve come quella causata dalla Profillina, ma spesso seria e a rischio di reazione anafilattica.
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LTP Acari LTP Gambero
Der p 10 Pen a 1
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Diagnostica Molecolare dell'allergia al LATTICE.
Come per altre fonti di allergia, anche per il Lattice, gomma naturale estratta dalla pianta Hevea brasiliensis, i ricercatori hanno scoperto alcune proteine allergizzanti e l'industria ha prodotto il diagnostico molecolare. Di seguito trovate l'elenco delle proteine di cui è possibile fare la diagnostica molecolare e i relativi rischi per il paziente allergico:
Hev b 1 allergene maggiore a rischio di reazioni gravi
Hev b 2 allergene maggiore a rischio di reazioni gravi
Hev b 5 allergene maggiore a rischio di reazioni gravi - reazioni crociate con frutta esotica kiwi, avocado, banana, ma anche castagna
Hev b 6 allergene maggiore a rischio di reazioni gravi - reazioni crociate con frutta esotica kiwi, avocado, banana, ma anche castagna
Hev b 8 profillina allergene maggiore a rischio di reazioni lievi (sindrome orale allergica) - reazioni crociate con tantissimi alimenti vegetali
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IgE imenotteri
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Diagnostica Molecolare dell'Allergia al veleno di Api e Vespe - Imenotteri
Anche per l'allergia al veleno di Imenotteri l'industria ci mette a disposizione, oltre agli estratti di veleno di Ape, Vespa e Polistene, la possibilità di cercare nel sangue le IgE specifiche per le componenti allergeniche di questi imenotteri:
Ape Api m 1
Api m 10
Vespa Ves v 1
Ves v 5
Polistene Pol d 5
UTILIZZO NELLA PRATICA MEDICA QUOTIDIANA
DIAGNOSI
Al di là della attenta ed esperta valutazione clinica e della conoscenza dell'epidemiologia della malattia il dosaggio delle IgE specifiche ai componenti allergeniche specifiche è fondamentale per confermare la diagnosi di allergia al veleno di imenotteri.
E' valutato che anche la presenza di 0,10 U/ml di IgE non esclude il rischio di reazione anafilattica.
TERAPIA
Identificare i pazienti giusti per l'immunoterapia specifica
La sensibilizzazione a componenti allergeniche specifiche è alla base della corretta riuscita dell'immunoterapia specifica. Abbinando pazienti con una sensibilizzazione genuina a un estratto proveniente dalla fonte pertinente viene migliorato l'esito del trattamento.
TERAPIA DELLA REAZIONE ANAFILATTICA
Da molti anni gli scienziati studiano la possibilità di un vaccino per le allergie alimentari i pediatri per i latte, gli americani per l'arachide. In atto non è ancora stato prodotto alcun vaccino su scala industriale. L'unica terapia pertanto rimane l'abolizione dalla dieta dell'alimento responsabile.
Per le allergia a LTP animale (Gamberi) e LTP vegetale (Pesca e Frutta secca) e Veleno di Imenotteri c'è l'indicazione alla prescrizione di Adrenalina auto-iniettabile, da utilizzare al bisogno, in caso di ingestione accidentale dell' allergene nascosto negli alimenti.
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