dott. Giuseppe Di Marco
Specialista in malattie respiratorie
Diagnosi e cura delle malattie allergiche
"II vento, venendo in città da lontano, le porta doni inconsueti, di cui s'accorgono solo poche anime sensibili, come i raffreddati del fieno, che starnutano per pollini di fiori d'altre terre".
Italo Calvino - Marcovaldo - 1963
TABAGISMO o FUMO DI TABACCO
DEFINIZIONE OMS
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Per l'Organizzazione Mondiale della sanità il tabagismo è l'atto di bruciare le foglie secche della pianta del tabacco e inalarne il fumo derivato per piacere, abitudine o dipendenza, cui consegue un'intossicazione di tipo cronico e una dipendenza.
Il fumo di tabacco è una patologia classificata dall'OMS codice: QE13 Tobacco use.
INDICE
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Breve stria del fumo di tabacco in Occidente
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Misurare le condizioni legate al tabagismo
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Calcolo del PackYear, quanto ai fumato
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Carta del rischio di ammalarsi di BPCO
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Carta del rischio di ammalarsi di Tumore Polmonare
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Misurazione del CO, Ossido di Carbonio​
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Misurazione della dipendenza dalla Nicotina, Test di Fagerstrom
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Misurazione della motivazione a smettere di fumare, Test di Mondor
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BREVE STORIA DEL FUMO DI TABACCO IN OCCIDENTE
Cristoforo Colombo fu il primo europeo a possedere foglie di tabacco e le buttò in mare. Bartolomeo de Las Casas, frate domenicano e trascrittore del famoso "Giornale di bordo" relativo ai primi viaggi di Cristoforo Colmbo, narra cosa avvenne la mattina di venerdì 12 ottobre 1492, quando Colombo ed i suoi uomini, dopo un viaggio di 71 giorni, sbarcarono su un’isola chiamata Guanahaní e da allora ribattezzata San Salvador. Sulla spiaggia uomini nudi gli si fecero incontro e gli offrirono tra l’altro “foglie essiccate che emanano un forte odore”. Colombo accettò le foglie di tabacco le fece portare a bordo, poi però, non sapendo cosa farsene, le fece gettare in mare. Il primo resoconto sul tabacco lo abbiamo da alcuni inviati di Colombo nell’isola di Guanahani, poi rinominata San Salvador, che riferirono di aver visto alcuni indigeni della tribù Taino che tenevano in mano un piccolo tizzone o rotolino di erba da cui “bevevano” il fumo. L’erba bruciata si chiamava “Cohiba” (termine che oggi identifica una famosa marca di sigari cubani) e il tizzone “Tabaco”. Poi si prese la parte per il tutto ed ha prevalso quest’ultima voce.
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Altri pensano che il nome derivi da quello della Provincia di San Domingo, chiamata “Tabaco” dove nel 1496 fu trovata per la prima volta questa solanacea (Nicotiana tabacum) le cui foglie essiccate, ancora oggi, si fumano, si trinciano, o si polverizzano per fiutarle. Bartolomeo de Las Casas così scrive: “Gli indiani mischiano il fiato con un'erba chiamata pentum (o tabago) e soffiano come dannati”.
La funzione del fumo di tabacco fra i nativi americani era dunque quella di provocare uno stato modificato di coscienza. Il tabacco veniva anche masticato o sniffato in polvere per usi più comuni, con presunti poteri curativi, oppure mischiato con cenere e usato come gomma da masticare. Lo usano ancora oggi così gli Yanomami del Brasile con effetti, pare, positivi sul ph della bocca e sulla salute dei loro denti (sulla base dalle ricerche di due odontoiatri di Torino). Gli Indiani delle pianure del Nordamerica fumavano la pipa, ma solo in cerimonie spirituali o durante i consigli degli anziani.
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Nel novembre di quello stesso anno 1492, i marinai Rodrigo de Jerez e Luis de Torres, mentre nell’interno di Cuba cercavano inutilmente di raggiungere il Khan del Cathay, furono i primi europei a veder fumare. Riferirono che i nativi erano soliti arrotolare foglie secche di una pianta chiamata “petun” in foglie di palma o mais, e dopo aver acceso un’estremità del cartoccio, cominciare a “bere fumo dall’altra”. Rodrigo de Jerez fu Il primo europeo a cadere nel vizio, quando accettò dagli indigeni di aspirare il fumo da un lungo cartoccio di foglie di palma, mais e tabacco arrotolate insieme. Tornato in Spagna a bordo della Niña, de Jerez introdusse il fumo nella sua città natale, Ayamonte, in Andalusia. Pagò cara questa responsabilità storica: l’Inquisizione spagnola lo imprigionò e passò molti anni in carcere a Cuba, per le sue abitudini “infernali e peccaminose” e perché “ritenuto posseduto dal diavolo in conseguenza delle nuvole di fumo che gli uscivano dalla bocca e dal naso”. Venne liberato dopo sette anni, quando ormai, in Spagna, il fumo era già diventato abitudine consolidata.
Ma chi portò materialmente la pianta in Europa nel 1498 pare sia stato un frate di nome Romano Pace, con Colombo nella seconda spedizione, che rimasto ad Haiti cominciò ad osservare e descrivere gli indiani che fumavano la pianta del tabacco. Nel 1945 descrive la pianta del tabacco, che gli indigeni chiamavano “cojibà, cohivà, o goli”. Nel suo libro “Relazione sulla storia antica degli indiani” racconta come a volte gli indiani inalassero il fumo attraverso tubi ad Y introdotti nelle narici chiamati “tobaco”. Egli credeva che gli Indiani fumassero soprattutto per scacciare i moscerini e che usassero l'erba come medicinale in alcune malattie.
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Iniziarono poi le prime coltivazioni di tabacco e Don Fernando di Oviedo y Valdéz, governatore di Santo Domingo, si esprimeva così: “ ..fra le molte sataniche arti gli indigeni ne posseggono una altamente nefasta, e cioè l'aspirazione del fumo delle foglie che essi chiamano tabacco, che produce in loro un profondo stato di incoscienza”.
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Dalla Spagna e dal Portogallo il tabacco fu importato in Francia nel 1560 dall'ambasciatore Giovanni Nicot de Villemain. Qui Caterina de Medici, moglie di Enrico II, apprezzò a tal punto le qualità del nuovo prodotto che contribuì notevolmente alla sua diffusione. Ella impiegò il tabacco per curare gli attacchi di cefalea suoi e del figlio Francesco II e fu così soddisfatta dei risultati, da decretare che da quel momento in poi la pianta fosse chiamata in Francia "Erba Regina".
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I semi di tabacco arrivarono in Italia nella seconda metà del XVI secolo grazie all'ambasciatore Tornabuoni che dalla Francia inviò i semi in Tosacana, al duca di Firenze Cosimo I. All’inizio, grazie anche al fatto che il tabacco produce dei fiori rosa a forma di campanula, la pianta venne sfruttata solo per le sue qualità botaniche e quindi di abbellimento dei giardini. In quel periodo non veniva indicato come tabacco ma, di volta in volta come “erba della regina” (in onore di Caterina II), “erba Tornabuoni”, “erba del gran priore (il figlio di Caterina II), “erba Santa Croce” (dal Cardinale Santa Croce nunzio in Portogallo che inviò i semi a Roma), “nicoziana” (dall’ambasciatore francese Nicot).
Alla fine prevalse il termine “tabacco”.
MISURARE LE CONDIZIONI LEGATE AL TABAGISMO
Il fumo di tabacco è, allo stesso tempo, una patologia e causa/fattore di rischio per molte malattie di di molti organi e apparati diversi. Per questi chiari motivi, nel paziente fumatore è pertanto necessario misurare e quantificare tutti gli aspetti della malattia.
Bisogna misurare e registrare il livello di esposizione al fumo di tabacco ad ogni contatto con il paziente fumatore: prima visita, controllo ambulatoriale, accertamento diagnostico specialistico, ricovero ospedaliero.
I dati misurati devono essere riportati negli archivi sanitari e nella documentazione ufficiale cartacea che viene rilasciata al paziente.
La misurazione e registrazione può essere effettuata sia dal medico sia da ogni operatore sanitario non medico che interagisca col paziente in ambito clinico.
PACK-YEAR
MISURARE L' ESPOSIZIONE AL FUMO - QUANTO HAI FUMATO
Gran parte delle patologie fumo-correlate sono, nella loro comparsa e nel loro decorso, direttamente proporzionali alla dose cumulativa di fumo a cui il paziente si è esposto nell’arco della sua vita. Nell’iter diagnostico delle patologie fumo-correlate appare fondamentale la valutazione di un parametro, come il calcolo del “pack-year”, che indichi, in base alle notizie anamnestiche fornite dal paziente fumatore, il carico di fumo di tabacco effettuato nell’arco della sua vita.
Questo fondamentale parametro racchiude oggettivamente ed in modo facilmente accessibile i due elementi fondamentali legati al fumo di tabacco: la quantità giornaliera e la durata complessiva di esposizione.
Il calcolo del “pack-year” è il parametro più accettato ed utilizzato nella ricerca e pratica clinica per una stima globale del carico-fumo riguardante il paziente e la durata della sua esposizione al fumo.
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La formula è di semplice utilizzo, e consiste nel moltiplicare 2 valori:
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quanti pacchetti di sigarette al giorno fumi, o hai fumato ?
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quanti anni hai fumato ?
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ESEMPIO
Ho fumato 1 pacchetto al giorno per 20 anni: 20 packyear
Ho fumato 2 pacchetti al giorno per 15 anni: 30 packyear
Ho fumato 1 e 1/2 pacchetto per 30 anni: 45 packyear
CALCOLO DEL RISCHIO INSORGENZA DI BPCO: Miravitlles M., et al. “Prevalence of COPD in Spain: impact of undiagnosed COPD on quality of life and daily life activities.” Thorax 2009; 64: 863-868.
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avere più di 40 anni e fumo più di 20 PY
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rischio raddoppiato 30 PY
CALCOLO DEL RISCHIO DI INSORGENZA DI TUMORE POLMONARE: National Comprehensive Cancer Network (NCCN): guidelines for patients/ lung cancer screening 2014
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basso rischio <50 anni e <20 pack-years
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rischio moderato ≥50 anni d’età e ≥20 pack years di fumo
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rischio alto: ≥50 anni d’età e ≥20 pack years di fumo in presenza di un altro fattore di rischio
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rischio altissimo: ≥55 anni d’età e ≥30 pack years di fumo attivo (a meno che il soggetto non sia ex fumatore da più di 15 anni)
CARTA DEL RISCHIO DI AMMALARSI DI BPCO
Serve a calcolare, prendendo in considerazione l’abitudine al fumo, la probabilità del soggetto di ammalarsi di Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) nei 10 anni successivi all’età che ha al momento della consultazione. Il rischio è stato calcolato per i non fumatori, gli ex-fumatori e i fumatori, senza nessuna esposizione aggiuntiva e/o con l’esposizione lavorativa a sostanze nocive quali polveri, fumi, sostanze chimiche e con l’esposizione a inquinamento ambientale. Il rischio assoluto è espresso in percentuale.
ESEMPIO
Un fumatore di 45 anni con esposizione ambientale e lavorativa nei prossimi 10 anni avrà una probabilità del 20-39% di ammalarsi di BPCO. A livello di popolazione ciò significa che in quella fascia di popolazione considerata, fra 10 anni, probabilmente vi saranno 20-39 casi di BPCO su 100 individui.
CARTA DEL RISCHIO DI AMMALARSI DI TUMORE POLMONARE
Carta del rischio di Tumore al polmone serve a calcolare, prendendo in considerazione l’abitudine al fumo, la probabilità del soggetto di ammalarsi di tumore al polmone ad una data età. Il rischio è stato calcolato per le diverse classi di età e, per gli ex fumatori, anche relativamente all’età nella quale hanno smesso di fumare.
Una volta scelta la classe di età, la casella colore si identifica incrociando i dati relativi alla categoria alla quale appartiene il soggetto: non-fumatore, ex-fumatore, fumatore. il rischio assoluto (o cumulativo) è la probabilità di contrarre una malattia per classe d’età, e si si quantifica confrontando il colore della casella corrispondente alle caratteristiche del soggetto con la legenda.
ESEMPIO
Un soggetto di sesso maschile avrà una probabilità molto alta, ≥10% di sviluppare un tumore polmonare entro il compimento dei 75 anni di età se continuerà a fumare, mentre tale probabilità scenderà quanto prima egli smetterà (nella carta è riportato il rischio a secondo che egli smetta a 30, 40, 50 o a 60 anni).
MISURAZIONE DEL CO - Monossido di Carbonio
PREMESSA SCOLASTICA
Il prodotto della respirazione è l'Anidride Carbonica CO2. Noi con la respirazione assumiamo dall'aria Ossigeno ed eliminiamo CO2. Quindi chi respira non produce CO.
Invece il Monossido di Carbonio CO è il prodotto della combustione. Quindi tutto quello che brucia produce CO. Dal camino al motore a scoppio, dalla stufa a gas alla sigaretta, tutto quello che brucia produce CO.
Quindi poichè nel nostro organismo non brucia niente non possiamo avere CO.
Ma possiamo benissimo inalare CO dal fumo delle sigarette o dei motori o delle fornaci. Così tutto il CO che espiraimo e che l'apparecchio misura, tutto lo abbiamo inalato prima.
Respirazione Combustione
CO2 prodotto della respirazione
Anidride Carbonica
(tecnicamente Bi-ossido di Carbonio)
CO prodotto della combustione
Monossido di Carbonio
In medicina è da tempo riconosciuta l’importanza delle valutazioni indipendenti e oggettivabili dello status di fumatore. Lo strumento più utilizzato per fare questo è la valutazione del monossido di carbonio (CO) espirato, attraverso un analizzatore.
Lo strumento, in modo semplice e non invasivo, misura in parti per milione (ppm) la quantità di CO presente nell’aria espirata ed è un marker indiretto del tabagismo e della quantità di carbossiemoglobina (HbCO) presente nel sangue.
Il CO è un gas, incolore, inodore e insapore, prodotto durante la combustione di tutte le materie organiche (prodotti petroliferi, legna, plastiche, etc.) ed è anche una delle oltre 4.000 sostanze prodotte con la combustione del tabacco. Il fumo di tabacco rappresenta una delle principali fonti di esposizione al CO per l’uomo, sicuramente la principale fra quelle facilmente prevenibili.
Il CO è un gas molto diffusibile, non viene trattenuto dal filtro di sigaretta, e si diffonde rapidamente dal sangue ai tessuti; qui si lega in maniera tenace ai globuli rossi, con un legame 250 volte più forte di quello dell'ossigeno, formando appunto la carbossiemoglobina (HbCO). Ed è questo che lo rende estremamente tossico.
Tutti sappiamo del pericolo di inalare i fumi di combustione di stufe, camini o motori, tant'è che questo è purtroppo un mezzo per tentare i suicidio, proprio come fece Audrey Hepburn nei panni di "Sabrina", nel celeberrimo film con Humphrey Bogart, film che vinse un oscar nel 1954.
Alte concentrazioni di HbCO sono fatali, mentre concentrazioni basse e persistenti, come si verifcano nel fumatore, sono causa di una cronica riduzione di ossigeno nel sangue (ipossiemia) con tutte le conseguenze del caso.
Il test di misurazione del CO espirato è semplice, veloce, indolore e non invasivo. E' valido strumento di monitoraggio del grado di intossicazione da fumo di tabacco. Nella pratica clinica, il monitoraggio del CO rappresenta uno strumento pratico ed accurato che fornisce misure precise, e utili ad identifcare, valutare, trattare ed educare i soggetti dipendenti da fumo di tabacco. La misurazione del CO espirato è utilizzata con alcune finalità:
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convalidare la dichiarata astinenza dal fumo di tabacco corrispondente a 4-5 ppm;
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come strumento motivazionale in un setting di smoking cessation. È infatti uno strumento poco costoso e tangibile da parte del paziente, che ci fa capire in brevissimo tempo anche il grado di intossicazione e ipossiemia cronica a cui il paziente è sottoposto.
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può essere un prezioso strumento clinico per valutare anche la gravità della dipendenza e probabilità di craving durante la fase di astensione
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valutare l'esposizione a fumo passivo.
In un programma di disassuefazione dal fumo di tabacco, ancora prima della completa astenzione, lo specialista può valutare l’effcacia del percorso e dei farmaci per il trattamento del tabagismo. Il monitoraggio del CO dovrebbe diventare un secondo stetoscopio nella pratica pneumologica quotidiana quale strumento, con valenza educazionale, per valutare l’intossicazione dell’organismo da CO, uno strumento clinico che fornisce preziose prove per identifcare, valutare, educare, e trattare il paziente tabagista.
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ESECUZIONE DEL TEST
Per iniziare il test, il paziente deve inspirare profondamente e trattenere il respiro per 15 secondi. Dando un clic sul pulsante l'apparecchio darà inizio ad un conto alla rovescia proprrio di 15 secondi sul display. Durante gli ultimi 3 secondi del conto alla rovescia verrà emesso un segnale acustico. Quando il conto alla rovescia si sarà azzerato, il paziente dovrà espirare lentamente, delicatamente e completamente tutta laria all'interno del boccaglio. Il paziente deve cercare di svuotare i polmoni nel modo più completo possibile.
Nel caso in cui il paziente non sia in grado di trattenere il respiro per 15 secondi completi, potrà iniziare l'espirazione ad un punto confortevole, ma dovràcomunque espirare completamente.
Il display visualizzerà un valore in ppm crescente ed un valore equivalente in % di COHb. I LED colorati si accenderanno a seconda della quantità di CO misurata.
INTERPRETAZIONE DEI RISULTATI
L’apparecchio visualizza la concentrazione di CO in ppm (parti per milione) e COHb in percentuale.
Il valore limite consigliato che permette di distinguere tra fumatori e non fumatori è tra max. 8 – 9 ppm nell’aria espirata.
In caso di pazienti con BPCO, il livello minimo è di 11 ppm.
In presenza di un fumatore, difficilmente il valore scende sotto a 10 e raramente è superiore a 50 ppm. Le misurazioni che rilevano un valore superiore a 35 ppm nell’arco di un’ora dopo aver fumato, fanno pensare che si tratti di un forte fumatore.
I valori più bassi non significano necessariamente rischi minori. La condizione e la predisposizione degli organi cardiocircolatori, delle vie respiratorie e polmonari sono diverse da individuo a individuo.
0 - 3 ppm Persona che non ha fumato almeno nelle ultime 24 ore.
3 - 10 ppm Valore limite che può essere raggiunto se:
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si fuma pochissimo
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è passato più tempo dall’ultima sigaretta (6 – 9 ore)
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la persona si è intrattenuta in un locale con presenza di fumo (fumo passivo)
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la persona è stata esposta a monossido di carbonio nell’aria esterna (grigliare, traffico stradale, lavori di pavimentazione...)
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la persona soffre di asma o COPD
10 - 20 ppm Fumatore moderato, o fumatore occasionale, o che hanno fumato l’ultima sigaretta da qualche ora.
21 - 50 ppm Fumatore da forte ad accanito
Oltre 50 ppmI Riscontro non frequente in fumatori accaniti, nel fumo aspirato di sigari e pipa e nel fumo degli spinelli.
ELIMINAZIONE DEL MONOSSIDO DI CARBONIO
Il CO viene eliminato attraverso la respirazione, la velocità dipende dalla ventilazione polmonare.
Il tempo di dimezzamento è compreso tra 3 e 6 ore, a seconda della persona e delle condizioni. Durante il sonno la riduzione del monossido di carbonio rallenta. Il tempo di dimezzamento durante il sonno è di 4 – 8 ore, il che spiega la presenza di valori più alti al mattino.
Dopo al massimo 24 ore, nell’aria espirata viene raggiunto il valore di un non fumatore che vive nello stesso ambiente.
TEST SULLA DIPENDENZA DA NICOTINA - Test di Fagerstrom
Quando si decide di smettere di fumare, un buon punto di partenza è quello di conoscere il proprio livello di dipendenza. Un semplice ma efficace strumento è il test che misura la dipendenza da nicotina: il test di Fagerström, sviluppato negli anni '70 dal medico svedese Karl Fagerström, formato da 6 semplici domande.
Il test di Fagerstrom è largamente usato dai centri antifumo e durante gli studi clinici, per avere un primo profilo del fumatore. Il test è riconosciuto dalla comunità scientifica come uno strumento altamente affidabile e valido che fornisce informazioni utili per personalizzare gli interventi di cessazione dal fumo. Inoltre accertare il grado di dipendenza può fornire la consapevolezza della dipendenza (sia fisica che psicologica) e aiutare così a personalizzare l'intervento antifumo.
E' utile, inoltre, chiedere ai pazienti che hanno già alle spalle dei fallimenti: quanti tentativi hanno fatto, per quanto tempo sono riusciti a smettere, quali problemi hanno interferito nel raggiungimento dell’obiettivo e quali sono le ragioni della ricaduta.
INTERPRETAZIONE DEI RISULTATI
Da 0 a 2 Grado di dipendenza lieve
Da 3 a 4 Grado di dipendenza media
Da 5 a 6 Grado di dipendenza forte
Da 7 a 10 Grado di dipendenza molto forte
TEST SULLA MOTIVAZIONE A SMETTERE DI FUMARE - Test di Mondor
La motivazione a smettere di fumare è un fattore rilevante nel processo di cambiamento e influisce sul successo del trattamento stesso. Non tutti i fumatori sono realmente intenzionati a smettere e ad assumere la decisione di farlo, e la valutazione è importante per impostare un intervento appropriato. Uno strumento molto utilizzato nei centri antifumo per valutare il livello motivazionale dei fumatori ad intraprendere un programma di disassuefazione tabagica è il Test di Mondor (Lagrue et al. 2004). Si tratta di un semplice questionario che valuta il grado di motivazione di una persona che si rivolge al medico per smettere di fumare. E’ formato da 16 domande a cui viene attribuito uno specifico punteggio.
La somma ei punteggi definisce la probabilità di successo nello smettere di fumare. Si tratta di uno strumento molto utile non solo per valutazione della motivazione del soggetto, ma anche per la scelta di un trattamento che si accomodi al livello motivazionale in cui il soggetto si trova in quel dato momento.
INTERPRETAZIONE DEI RISULTATI
17-16 punti le probabilità sono ottime
15-12 punti le probabilità sono buone
11-6 punti le probabilità sono discrete
6-0 punti le probabilità sono scarse.