dott. Giuseppe Di Marco
Specialista in malattie respiratorie
Diagnosi e cura delle malattie allergiche
"II vento, venendo in città da lontano, le porta doni inconsueti, di cui s'accorgono solo poche anime sensibili, come i raffreddati del fieno, che starnutano per pollini di fiori d'altre terre".
Italo Calvino - Marcovaldo - 1963
Riabilitazione e Fisioterapia respiratoria
La Riabilitazione Respiratoria è un programma multidisciplinare di cura per pazienti con disfunzioni respiratorie. Tale programma viene calibrato "su misura" per il paziente in modo da cercare di ottimizzare la sua autonomia e le sue performance fisiche e sociali.
Questo trattamento combina in modo integrato assistenza medica ed infermieristica, terapia farmacologica, terapia riabilitativa, supporto psico-nutrizionale, norme comportamentali e programmi educazionali con lo scopo di aiutare i pazienti al controllo dei sintomi e al miglioramento delle loro attività. Per questo motivo, i pazienti lavorano a stretto contatto non solo con i medici, ma anche con fisioterapisti, psicologi, e dietisti.
La Riabilitazione Respiratoria è un programma multidisciplinare di cura per pazienti con disfunzioni respiratorie. Tale programma viene calibrato "su misura" per il paziente in modo da cercare di ottimizzare la sua autonomia e le sue performance fisiche e sociali.
Questo trattamento combina in modo integrato assistenza medica ed infermieristica, terapia farmacologica, terapia riabilitativa, supporto psico-nutrizionale, norme comportamentali e programmi educazionali con lo scopo di aiutare i pazienti al controllo dei sintomi e al miglioramento delle loro attività. Per questo motivo, i pazienti lavorano a stretto contatto non solo con i medici, ma anche con fisioterapisti, psicologi, e dietisti.
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Gli obiettivi principali sono quelli di aiutare i pazienti a migliorare la loro qualità di vita attraverso la restituzione, anche parziale, della loro indipendenza funzionale. La riabilitazione respiratoria riduce i sintomi, incrementa la capacità di lavoro e migliora la qualità della vita nei soggetti con patologie respiratorie croniche anche in presenza di alterazioni strutturali irreversibili.
Questo è reso possibile in quanto la disabilità deriva in molti casi non solo o non tanto dalla patologia polmonare in sé ma da altre patologie associate. Per esempio anche se i valori spirometrici nei pazienti BPCO non cambiano significativamente con un programma di riabilitazione, l'allenamento della muscolatura ed una migliore andatura fanno sì che il paziente riesca a camminare più velocemente con meno dispnea​
La Riabilitazione Respiratoria contribuisce a far conoscere i problemi della malattia e le modalità preferenziali di cura, a controllarne nel tempo l'andamento per tentare di ridurre il continuo e costoso ricorso a cure sanitarie (eccesso o difetto di farmaci, ricoveri ospedalieri, ecc.), a stimolare il mantenimento di comportamenti sani quali la cessazione dal fumo, la dieta bilanciata e l'attitudine all'esercizio fisico (per quanto sia reso difficoltoso dalla malattia stessa). Tutto ciò contribuisce ad aumentare le probabilità di vivere più a lungo e con migliore qualità di vita.
VALUTAZIONE DEL PAZIENTE DA RIABILITAZIONE RESPIRATORIA
Paziente BPCO con dispnea e ridotta tolleranza allo sforzo; anche se spesso questa tipologia di paziente viene avviata ad un programma di riabilitazione soltanto ad uno stadio avanzato della malattia.
In effetti anche i pazienti più gravi traggono vantaggi dal programma di riabilitazione, ma avviare un paziente in uno stadio più precoce consente strategie preventive efficaci nell'arrestare la progressione della malattia (cessazione del fumo, strategie nutrizionali) e maggiori possibilità di prescrivere esercizio.
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VALUTAZIONE INIZIALE
Per prima cosa è importante sottoporre il paziente a una valutazione funzionale completa, misurando il grado di disabilità e dispnea
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TEST DEL CAMMINO
Si determina la massima distanza percorribile dal paziente in 6 minuti di cammino. Durante l'esercizio è importante monitorare la frequenza cardiaca e la saturazione di ossigeno nel sangue (SpO2). Il valore di SPO2 indica se il sangue del paziente è più o meno ossigenato al suo meglio; un valore di SPO2 nel range 100%-94% è reputato normale, un valore minore di 80% testimonia uno stato grave di ipossiemia. E' molto importante spiegare scrupolosamente al paziente le modalità di esecuzione del test ed incoraggiarlo durante la prova.
Nota: nei pazienti BPCO il test del cammino è più sensibile del test al cicloergometro nell'individuare la desaturazione da sforzo, e correla molto con la sopravvivenza.
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SCALA DI BORG
Scala numerica non lineare per la valutazione della dispnea durante esercizio. Tale scala è composta di 10 punti descrittori (ancore).
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VAS - SCALA ANALOGICA VISIVA
Linea retta orizzontale o verticale (10cm) con dei trattini agli estremi con dei descrittori (espressioni verbali o figure) che ne definiscono la polarità. Utilizzata per la valutazione della dispnea durante esercizio.
ESERCIZI DI FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
Comprende tecniche di respirazione controllata, esercizi di stretching muscolare, mobilizzazione delle articolazioni del cingolo toracico.
Allenamento dei muscoli respiratori e alla respirazione diaframmatica: la debolezza dei muscoli respiratori può contribuire a creare gravi problemi respiratori e spesso rende difficile la esecuzione del programma di esercizi; l'allenamento dei muscoli respiratori può migliorare la sintomatologia, e quindi la capacità di affrontare gli sforzi della vita quotidiana.
Allenamento arti superiori
l'allenamento della parte superiore del corpo aumenta la forza e la resistenza dei muscoli del braccio e della spalla, muscoli che forniscono un supporto alla gabbia toracica e che possono contribuire a contrastare le difficoltà di respirazione presenti. Questi esercizi possono anche aiutare in movimenti che, nella vita di tutti i giorni, richiedono l'uso delle braccia come portare pacchi, cucinare, trasportare oggetti, eseguire lavori domestici, praticare l'igiene personale.
Allenamento arti inferiori
gli esercizi che coinvolgono principalmente la parte inferiore del corpo (quali cammino libero, pedalata su cyclette, salita/discesa dei gradini) contribuiscono a rinforzare i muscoli delle gambe per aumentarne il tono muscolare e la flessibilità. Questi esercizi sono fondamentali per aiutare il paziente a muoversi più facilmente, più spesso e più a lungo.
DRENAGGIO DELLE SECREZIONI
Consiste in manovre meccaniche esterne, quali la percussione del torace, il drenaggio posturale e la vibrazione, per aumentare la mobilizzazione e la clearance delle secrezioni respiratorie. È raccomandata in quei pazienti nei quali la tosse è inefficace per eliminare le secrezioni dense, abbondanti o localizzate. Esempi comprendono pazienti con Bronchite Cronica, BPCO, Fibrosi cistica, Bronchiectasie.
La fisioterapia respiratoria può essere effettuata da un terapista della respirazione, sebbene le tecniche possano spesso essere insegnate ai familiari dei pazienti.
La procedura utilizzata più frequente è il drenaggio posturale e percussione del torace. il paziente viene fatto ruotare per facilitare il drenaggio delle secrezioni da uno specifico lobo o segmento del polmone, mentre gli vengono dati dei piccoli colpi con le mani a coppa per sciogliere e mobilizzare le secrezioni ristagnanti che possono quindi essere espettorate o drenate. Il procedimento è un po' fastidioso e spossante per il paziente. Alternative alla percussione del torace a mano comprendono l'uso di vibratori meccanici.
Altri metodi che aiutano a ripulire le vie aeree comprendono modalità controllate della respirazione, dispositivi a pressione positiva espiratoria per mantenere la pervietà delle vie aeree, e apparecchi oscillanti a frequenza ultra bassa per mobilizzare l'escreato. I metodi di clearance delle vie aeree sono paragonabili, e devono essere scelti in base alle esigenze e preferenze dei singoli pazienti.
DISPOSITIVI PORTATILI VIBRANTI
Treshold
Treshold
Acapella
MACCHINE ASSISTENTI TOSSE
I dispositivi di assistenza meccanica alla tosse aiutano la mobilizzazione e la espettorazione delle secrezioni bronchiali nei pazienti con una ridotta capacità di tossire (picco di tosse inferiore a 270 l/min). L' apparecchio genera una sequenza forzata insufflazione-esufflazione sul paziente, seguita da una pressione nulla, simulando così una tosse "naturale". Tale forma di terapia si è dimostrata molto efficace nei pazienti con una debolezza dei muscoli espiratori o con un' alterata produzione di secrezioni bronchiali, che rendono estremamente difficoltosa l' espulsione del catarro.
La terapia con l' assistente per la tosse aiuta a:
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Liberare i polmoni da secrezioni, nelle vie centrali e periferiche;
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Prevenire polmoniti e conseguente ricovero in ospedale;
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Rimuovere le secrezioni in maniera assistita ma non invasiva, quindi senza bronco aspirazione.
Anche i pazienti con tracheotomia possono trarre grandi vantaggio dalla terapia, evitando la bronco-aspirazione che in genere produce fastidio e comporta maggiori rischi. Tale dispositivo può essere utilizzato anche per la ginnastica respiratoria, ed è indicato per uso domiciliare e ospedaliero.
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L'apparecchio (in inglese "cough assist") alterna l'applicazione di pressione positiva e negativa ed è collegato al paziente tramite un circuito flessibile, raccordato ad una maschera facciale. Usualmente vengono programmati 4-5 cicli di insufflazioni-desufflazioni in successione, seguiti da periodi di respirazione spontanea della durata di alcuni minuti.
La frequenza delle sedute può variare notevolmente a seconda del quadro clinico, da 2-3 volte al giorno fino a 2-3 volte all'ora. Il livello delle pressioni positiva e negativa applicate e i tempi di applicazione di queste devono essere selezionate di volta in volta sulla base delle caratteristiche del paziente e della sua tolleranza al trattamento. In genere si dovrebbe iniziare con una fase di adattamento in cui le pressioni vengano impostate con valori relativamente ridotti. Durante i successivi trattamenti le pressioni possono essere ulteriormente aumentate fino al raggiungimento di livelli pressori adeguati o comunque fino al livello massimo tollerabile dal paziente.
Questo progressivo adattamento permette inoltre di ridurre l' insorgenza di effetti collaterali, quindi indolenzimento e/o dolore intercostale, dovuti allo stiramento dei muscoli che possono essere riferiti soprattutto dai pazienti che usano per la prima volta questo presidio.
Philips Respironics CA3000
Philips RespPegaso
Pulsar
Clearway Nippy
MACCHINE PER RESPIRAZIONE A PRESSIONE POSITIVA
Nelle patologie respiratorie dove è indispensabile rimuovere le secrezioni, Bronchiectasie, Fibrosi Cistica e BPCO, è possibile usare i ventilatori a pressione positiva.
Il funzionamento è molto semplice: nella fase espiratoria un sensore attiva una pompa di resistenza che eroga un flusso contrario all'aria espirata dal paziente, in pratica una pressione positiva detta PEP. In alcuni apparecchi questa pressione termina prima della fine dell'espirazione, che quindi alla fine ritorna ad essere spontanea, senza alcun supporto pressorio (detta così temporanea T-PEP). Il flusso di aria contrario all'espirazione è talmente lieve da non richiedere un eccessivo carico di lavoro da parte del paziente.
E spesso possibile attivare una funzione di flusso oscillatorio che produce una vibrazione che si trasmette a tutto l'albero respiratorio, consentendo alle secrezioni di staccarsi dalle pareti interne dei polmoni.
Per tutti questi apparecchi è prevista mediante un'ampolla di nebulizzazione, preticare aerosolterapia che, grazie alla lieve pressione positiva, raggiunge più in profondità le vie aeree.
Uniko
Uniko - TPEP E
Kinex
USO DEGLI INCENTIVATORI RESPIRATORI
L'utilizzo di questi dispositivi è una tecnica che incrementa le escursioni inspiratorie ed espiratorie , e può essere legata al flusso e/o al volume con l’utilizzo di un feedback visivo o sonoro. Si pone come obiettivo quello di educare il paziente al controllo della ventilazione, alla visualizzazione del lavoro ventilatorio e alla mobilizzazione dei volumi polmonari; inoltre favorisce il miglioramento della clearence bronchiale.
Aiutano il paziente ad effettuare una massima inspirazione per aumentare l’espansione polmonare ed il flusso inspiratorio, ad aumentare il volume inspiratorio e ad ottenere una ventilazione uniforme, espandendo gli alveoli e migliorando la funzione della muscolatura respiratoria.
Vengono utilizzati per la riabilitazione respiratoria post chirurgica. Sono utili nella prevenzione delle infezioni e delle atelettasie.
Gli incentivatori respiratori devono prevedere una modalità di utilizzo con inspirazione lenta e profonda , almeno per 30 minuti al giorno e almeno tre volte la settimana.
INCENTIVATORI DI VOLUME
L’esercizio con incentivatore di volume permette il monitoraggio della quantità di aria inspirata. Presenta un manico, un boccaglio, un indicatore di flusso (stantuffo) come feedback durante l’inspirazione. Viene richiesta un’espirazione prolungata, dopodiché si deve inspirare lentamente dal boccaglio, facendo salire lo stantuffo fino a dove impostato, trattenere il fiato per alcuni secondi, nei quali lo stantuffo ritorna in posizione normale, e poi espirare a labbra socchiuse.
INCENTIVATORI DI FLUSSO
L'incentivatore di flusso presenta come feedback tre palline colorate anziché lo stantuffo, che corrispondono a tre livelli di flusso inspiratorio diversi. Il suo utilizzo prevede di inspirare lentamente facendo sollevare velocemente le tre palline: la difficoltà aumenta dalla prima all’ultima. Nella riabilitazione respiratoria, viene utilizzato anche con un’altra metodica, similmente al coach, cercando di sollevare una pallina alla volta e mantenendola in alto per qualche secondo, per permettere una migliore distribuzione dell’aria in tutte le aree polmonari.
COACH
incentivatore di volume
VOLDYNE
incentivatore di volume
TRIFLO
incentivatore di flusso
CLINFLO
incentivatore di flusso
Supporto psicosociale
In aggiunta all'allenamento e all'esercizio i programmi di riabilitazione respiratoria più tipici prevedono un percorso di aiuto per imparare ad affrontare i più comuni stress emozionali del paziente, molto frequenti nella BPCO. Per molti di essi, infatti, insorge depressione, ansia, aumento della solitudine, difficoltà di relazione con familiari e amici, e riduzione dell'autostima. Il supporto psicologico può essere fornito con programmi di trattamento dello stress, tecniche di rilassamento, incontri di gruppo e colloqui individuali finalizzati a individuare e attuare strategie per controllare i fattori di rischio, compresa l’abitudine tabagica, e a modificare lo stile di vita.
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Supplemento nutrizionale
Rappresenta un intervento aggiuntivo per favorire il benessere del paziente con problematiche respiratorie croniche. Questi pazienti, infatti, possono presentare sia un aumento abnorme del peso corporeo sia, come più spesso accade negli stadi avanzati della BPCO, un assetto da iponutrizione e carenza proteica. Una dieta individuale definita attraverso un colloquio con la nutrizionista-dietista serve per migliorare tali problemi.
Ove necessario è indispensabile un supplemento nutrizionale con integratori iperproteici specifici prodotti
Programma educazionale e comportamentale
Il programma educazionale prevede informazioni che possono essere fornite attraverso la distribuzione di opuscoli informativi, dimostrazioni pratiche, lezioni di gruppo su: malattie polmonari croniche, utilizzo-effetti vantaggiosi e collaterali dei farmaci prescritti, riconoscimento dei problemi legati alle riacutizzazioni, e come affrontare spostamenti e viaggi anche in presenza di problemi respiratori avanzati.